Door Meino de Vries
De laatste jaren zijn er veranderingen te bespeuren in de zorg. De zorg is voortdurend in beweging en staat steeds verder onder druk. De crisis en toenemende vergrijzing werden in 2014 genoemd als voornaamste oorzaken en de daaruit voortvloeiende bezuinigingen bleken ingrijpend. De zorg kreeg in toenemende mate te maken met concurrentie. Deze concurrentie had (en heeft) als doel om zorgaanbieders tegen een scherpe prijs kwalitatief goede zorg te leveren. Deze concurrentie, of marktwerking, heeft er onder andere voor gezorgd dat een zorg instelling op een efficiëntere wijze dan voorheen moesten presteren. Of deze marktwerking succesvol is valt ten zeerste te betwijfelen. Solide zorginstellingen zorgden voor een harmonieuze balans tussen gezonde bedrijfsvoering en kwalitatieve resultaten. Andere instellingen kregen te maken met een kloof. De afstand tussen het strategisch kader (de beleidsontwerpers) binnen een organisatie enerzijds en uitvoerende professionals anderzijds werd hierdoor in sommige gevallen groter geworden dan in de periode dat de marktwerking er nog niet was. Zo kent het strategisch kader veelal de resultaatverplichting, waarbij veel professionals juist focussen op de inspanningsverplichting. Het strategisch management in de zorg heeft dus een eigen logica en een eigen wijze van handelen die vaak niet overeenkomt met de logica en de wijze van handelen en denken van de uitvoerend professional. Deze kloof kan onder andere ontstaan doordat het strategisch kader het financiële resultaat leidend acht in het ontwerpen van het beleid. Hierdoor kunnen de uitvoerende professionals zich te veel gestuurd voelen in het vrij uitoefenen van hun vak. De kloof ontstaat ook doordat de uitvoerend professional niet goed op de hoogte is van wat er eigenlijk van hem verwacht wordt, of dat het idee leeft dat het strategisch kader niet op de hoogte is van wat er gebeurt op de werkvloer. Er worden immers productie doelstellingen neergelegd daar waar de professional zich niet gehoord voelt over de inhoudelijke uitvoering van zijn vak. De professional zal bijvoorbeeld het tijdschrijven als bijzaak zien daar waar het voor het strategisch management de hoofdzaak lijkt.
In 2007 al vergeleek Matthieu Weggeman de strategische kaders en de operationele omgeving waarbinnen de professional functioneert. Hij is van mening dat professionals in kennisorganisaties, zoals binnen de zorg, een intrinsiek enthousiasme in hun werk kennen vanuit professionaliteit en langdurige studie. Weggeman geeft aan dat vanuit het strategisch kader het managen van deze professionals gebeurt op een hiërarchische wijze, waarin een verantwoorde bedrijfseconomische bedrijfsvoering centraal staat. Deze vorm van management zou volgens hem slechts dempend werken op het enthousiasme van de professionals. Deze demping zou onder andere inhouden dat professionals zich minder snel uit zouden spreken over wat hen daadwerkelijk dwarszit in de uitvoering van hun vak en ze terughoudend zijn in het ontplooien van initiatieven. Ook noemt hij in de dempende werking de afwezigheid van een contextuele benadering van de directe werkomgeving. Hiermee bedoelt hij dat de professional zich enkel zou richten op zijn eigen werkzaamheden en weinig interesse zou hebben in bijkomende werkzaamheden of het zien van een breder perspectief van zijn functioneren.
De dempende werking is een gevolg van het opleggen van regels, procedures en het toepassen van informatiesystemen, oftewel de administratieve organisatie interne controle (AOIC). Kort gezegd wordt er dus aangegeven dat de belangen van het strategisch kader en het operationele werkveld in de zorg vaak niet overeenkomen. De marktwerking lijkt hier anno 2019 een luxerende invloed op uit te hebben geoefend.
Elsden training B.V. (Elsden) staat naast opleidingstaken organisaties bij om de eerder genoemde kloof tussen strategisch kader en uitvoerend professional, indien deze bestaat in haar interne organisatie, te verkleinen. Hiermee speelt Elsden in op het mogelijk ontstaan van een kloof in de organisatie. Elsden streeft continu naar verbetering van de zorg en ziet kans beleidsvisies te ondersteunen die aansluiten bij de huidige veranderingen in de zorg. Aanpassen van een visie houdt ook in dat ook een werkwijze gecreerd wordt die voor de gehele organisatie werkbaar is. Binnen deze visie zou meer betrokkenheid moeten komen van het tactisch management en uitvoerende professionals om het ontstaan van een kloof te voorkomen. Deze visie zou minder Angelsaksisch moeten zijn en meer Rijnlands. Het Angelsaksische model (of neoliberalisme) is een model welke voortkomt uit marktwerking. Een belangrijk kenmerk van dit model is de rol van de stakeholders. Kort gesteld houdt dit in dat het strategisch management en overige directie de enige beleidsontwerpers zijn (Brouwer & Moerman 2011). De shareholders, overige betrokkenen in de organisatie zoals tactisch management en uitvoerend professionals, zouden nauwelijks betrokken zijn bij het ontwerpen van het beleid. Binnen de zorg in Nederland kennen zien we deze Angelsaksische benadering terug bij instellingen waar strikte prestatienormen leidend zijn in de bedrijfsvoering.
Tegenhanger van het Angelsaksisch model is het Rijnlands model, waarin de gelijkwaardige verhouding tussen organisaties en partijen, maar ook tussen werknemers, werkgevers en overheid in de samenleving. Het Rijnlands model kent een werkcultuur die uitgaat van het vakmanschap van de professional (Brouwer, 2007). Voor instandhouding van de kwaliteit van werken van de professionals moet dus dieper worden ingegaan op het Rijnlands model. Elsden maakt gebruik van het belevingsgerichte zorgconcepten welke gebaseerd zijn op de Rijnlandse visie. Binnen deze zorgconcepten staat de mens centraal. Hieronder vallen cliënten, familie en de medewerkers. Ieder concept kent altijd drie domeinen: betere zorg, helende omgeving en een gezonde organisatie. In deze domeinen zijn twaalf deelgebieden aan te geven. Binnen het domein gezonde organisatie worden onder andere de deelgebieden tevreden en gemotiveerde medewerkers, gezonde financiële resultaten en goede marktpositie en relaties met belanghebbenden genoemd. Binnen het domein betere zorg worden onder andere menselijke interactie en liefdevolle bejegening en aanvullende zorg en zingeving genoemd.
Veranderprocessen binnen de zorg kunnen het beste omschreven worden als een zoektocht naar de meest geëigende vorm van werken in de nabije toekomst. De zoektocht die veel instellingen hebben uitgezet toont veel overeenkomsten met de visie die Henri Mintzberg beschrijft in zijn Crafting Strategy. Hierin geeft hij aan dat het strategisch management de vorm en inhoud bepaalt en de omgevingsignalen en spontane activiteiten zorgen voor een realistische strategie (Mintzberg, 2011).
Steeds meer instellingen maken voor verbetering en aanpassing van hun beleid gebruik van een methode waarin de uiteindelijke realistische strategie medebepaald wordt door omgevingssignalen en spontane activiteiten. Hoe is dat voor de organisatie waar jij werkzaam bent? Is de DBC druk verworden tot een productieproces waarin alles wijkt voor de zware voorwaarden van de zorgverzekeraars? En wat houdt dit in voor de continuïteit die output en outcome als dragende pijlers heeft? Wanneer organisaties zich enkel richten op de financiële resultaten zullen ze wellicht overleven als instelling, voor nu. Op een langere termijn echter zullen ze te maken krijgen met een tekortkoming in kwalitatieve zorg voor clienten en werknemers, waardoor het ontstaansrecht van de organisatie op een wankel fundament lijkt te staan. Daar dienen we voor te waken, met een zorgbeleid wat deugt en een gezonde bedrijfsvoering niet in de weg laat staan van een hoogwaardig kwalitatieve uitvoering.
