In de afgelopen maanden hebben we kennis moeten maken met de term code zwart. Een gitzwart scenario wat ten allen tijde vermeden dient te worden. Dat het de overheid menens is was te merken in de opoffering van de meest hoopvolle maand voor horeca en retail voorafgegaan door het structureel beperken van het sociaal maatschappelijk leven in Nederland. En we zijn er nog niet. Daar waar eerst de ziekenhuisopnames leidend waren voor het nemen van maatregelen lijkt het beleid nu gestoeld op gevolgen van ‘wat we nog niet weten maar wellicht wel komen gaat’. Om niet aan te sluiten bij de meningen en talloze expertises over wat goed en fout is beperk ik me tot de term code zwart. De term code zwart is binnen de GGZ al langer bekend en helaas aan de orde van de dag. Al jarenlang worden de mogelijkheden van behandeling en begeleiding uitgekleed, afgeslankt en verkort. Opmerkelijk gegeven is dat de GGZ niet éénmaal de voorpagina van welke krant dan ook heeft gehaald de afgelopen twintig maanden terwijl juist hier sprake is van een code zwart. Dit in tegenstelling tot de somatische zorg waar een code zwart vooralsnog alleen ‘dreigt’. Duivelse dilemma’s door triage bij binnenkomst in ziekenhuizen spreken tot de verbeelding van de lezer. In de GGZ is dit verscholen voor de blik van de buitenstaander en heet het ‘wachtlijst’.

Onlangs verwees ik een (volwassen) cliënte door voor hulp bij een reguliere GGZ instelling in Noord Nederland. Zij kreeg te horen dat toelating tot behandeling 11 tot 18 maanden kon duren. Hierbij voeg ik direct toe dat dit niet ligt aan de instelling maar dat er meer te kijken valt naar het landelijk beleid. In een onderzoek van enkele jaren geleden viel te lezen dat ‘bij een langere wachtlijst in veel gevallen de noodzaak tot behandeling vervalt’. Tegen welke prijs deze noodzaak vervalt is een raadsel waarbij ik denk aan progressief wordende ziektebeelden die soms fataal aflopen, en daarmee vervalt inderdaad de noodzaak tot behandeling. Nog te vaak krijgen juist de instellingen de verwijten terwijl ook zij moeten roeien met de riemen die ze hebben, en dat zijn er altijd een paar te weinig. Een hoopvol perspectief hierin lijkt ver weg. Er is o.a. sprake van personeelstekorten, toename van de ernst van aandoeningen, oplopend ziekteverzuim en een aanhoudend stijgend aantal aanmeldingen. Dit laatste is ernstig te noemen als je je beseft dat de meeste mensen die psycho-sociale klachten hebben zich nog niet hebben aangemeld. Symptomatologie is in veel gevallen immers progressief.  In de verslavingszorg zeggen we wel eens ‘de meeste verslaafden zijn nog in gebruik en niet bij ons in zorg of in Herstel’. Wanneer je deze zin over een veel grotere groep mensen heen legt ontstaat voor mij een beeld dat het schrikbeeld over de code zwart op de Corona IC minimaal evenaart. Hierin valt het op dat er bij aanmeldingen voor verslavingszorg een beduidend kortere wachtlijst is. Dit gegeven komt voornamelijk door het diverse aanbod in deze zorg waarbij genoemd mag worden dat de meest effectieve vormen van verslavingszorg voornamelijk door (van oorsprong) private, particuliere of anderszins niet overheid geïnitieerde instellingen worden verleend. Juist hier wordt abstinentie als prioriteit gesteld daar waar bij andere instellingen het ‘Harm Reduction Model’ (gecontroleerd gebruik) nog steeds als leidraad geldt.

Ondanks cijfers, output vs outcome onderzoeken, kostenbesparing op lange termijn, QALY onderzoeken (RIVM vanaf 2014), blijven er bezuinigingen doorgevoerd worden die behandelduur en onvermijdelijk het resultaat zullen beïnvloeden, met juist kosten verhogende effecten als gevolg en nog kwalijker; een slechtere geestelijke gezondheid van het individu.

 

Mens als maat in de verslavingszorg

Vraag een cliënt in actief gebruik wat zij of hij nodig heeft en je krijgt een eenvoudig antwoord; dat wat ze op dat moment willen. Wie wil abstinentie bereiken als gebruik je enige vriend is die over gebleven is? Wat is de reden om te stoppen met gebruik als de voordelen onduidelijk zijn?  Het verschil tussen wat een cliënt nodig heeft en op dit moment wil is de afstand die we in effectieve verslavingszorg proberen te overbruggen. Hierin beginnen we met motivatie en lijdensdruk (over het leven zelf) om na overweging actie vanuit de cliënt te bewerkstelligen. Het vereist inleving in ‘weten waar je cliënt is in het proces’. Jij houdt de regie en je cliënt bepaalt het tempo. Voeg daarbij dat er aandacht wordt besteed aan acceptatie van de huidige situatie en ziektebeeld en je hebt de juiste ingrediënten voor de basis van een effectief behandel of begeleidingstraject. Het abstinent leren leven en tegelijkertijd werken aan persoonlijke ontwikkeling is onlosmakelijk met elkaar verbonden. Alleen stoppen met gebruik is niet voldoende. Allemaal uitdagend en soms complex, maar voor bekwame behandelaren en begeleiders geen hogere wiskunde.

Gedegen kennis en kunde van de behandelaar of begeleider zal in de toekomst als vanzelfsprekend moeten gelden. Dat laat nu nog veel te wensen over. In veel opleidingen is er beperkt tot geen verslavingskunde in het curriculum te bespeuren. Wat leidend moet zijn is de belevingswereld van je cliënt waarbij gedegen behandel en begeleidingsinterventies bijdragen tot gedragsverandering. Hierin zit het mensgerichte aspect. Je gebruikt je kennis en kunde ten behoeve van je cliënt en stelt geen Stepped Care model op waarbij een cliënt met forse sociale desintegratie en middelenverslaving een enkele sessie per week krijgt ‘om te kijken of het helpt’. In groepsbehandelingen dient er homogeniteit te zijn in gedragsstoornis of verslaving zodat de groepsdynamica bijdraagt aan het behandelresultaat, aangevuld met individuele sessies door een behandelaar. Zoals bij veel psychiatrische aandoeningen, en geldend voor nagenoeg alle comorbiditeiten bij verslaving is abstinentie een voorwaarde om behandeling te laten slagen of zelfs maar aan te mogen gaan. Het is dan ook onlogisch, ineffectief en niet-helpend om cliënten met ernstige stoornis in middelengebruik te laten geloven dat ‘minder gebruiken’ ook gaat werken. De abstinentie gerichte aanpak is geen afwijkende visie, maar een vaststaand feit vanuit wetenschap, onderzoek en reguliere verslavingsbehandelingen, veelal buiten Nederland. Volgens ZIN (Zorg Instituut Nederland) zou een abstinentie gerichte aanpak even effectief zijn maar duurder. Deze mening kan ik niet delen aangezien meerdere behandelingen bij abstinentie gerichte behandeling aanmerkelijk minder vaak voorkomen dan in het Harm Reduction model waarbij inschrijvingen van vijf jaar of langer geen uitzondering zijn.

Het wordt tijd dat de effectiviteit van behandelingen en begeleidingstrajecten gemeten worden op een wijze die de output en outcome (resultaat van kosten en kwalitatief resultaat) objectief in beeld brengen. Voor de breedte van de gehele GGZ zal dit wellicht niet gelden, voor de engte van de verslavingszorg binnen de GGZ des te meer. Abstinentie dient als maat te gelden en niet als laatste redmiddel wanneer niets meer lijkt te werken. Wanneer blijkt dat abstinent leven niet haalbaar is door comorbide stoornissen kan altijd alsnog gekeken worden naar een best passende behandeling en  ‘best leefbare omgeving’.

 

‘Code Blauw’

Daar waar de code zwart in de GGZ al een feit is, kunnen we als mens en professional werken naar een Code Blauw. Dit houdt in dat we mensgerichte abstinentie gerichte zorg verlenen op basis van matched care, kosteneffectiviteit en met een beter resultaat. Wanneer we beginnen vanuit de discipline als uitvoerende professional zal de missie gehoord worden. dat blijkt uit de beweging die nu al gaande is maar meer steun mag krijgen vanuit landelijke visie en aanpak. Laat organisaties weten dat ‘Code Blauw’ werkt.

Veel instellingen werken al via deze missie maar het grootste deel nog niet. Hierin scholen we al jaren professionals die meer willen weten en kunnen. Er lijkt zo langzamerhand een verandering te komen vanuit de beroepsgroep. Voor de instellingen die niet specifiek op verslaving zijn ingericht (woonvormen, sociale pensions, decentrale overheden, crisiopvang) hebben we Verslavingskennis en Motiverende Gespreksvoering als online (instap)module, om vervolgens deel te nemen aan klassikale beroepstrainingen die gericht zijn op kunde. Dat het werkt bewijst de tevredenheid van instellingen na een duizendtal cursisten die de trainingen volgden. De bijscholing van organisaties en instellingen die abstinent gericht werken weten ons op een vaste samenwerkingsbasis al te vinden, hierin leiden we de markt. Wat echter de essentie blijft is mensgericht handelen, daar je behandelmodel op te baseren en minder protocollair (harm reduction tbv maatschappelijk herstel) te werken met modules die mismatchen met de ernst van de aandoening, motivatie van je cliënt of mogelijkheden tot progressie. Samen naar een betere GGZ vergt abstinentie als prioriteit in de verslavingszorg daar waar het kan. Van Zwart naar ‘Blauw’ dus, juist nu.

 

Meino de Vries